인간은 행복하고 건강하기를 추구하며, 정신적이든 육체적이든 통증은 싫어하고 빨리 없어지기를 바랍니다.
의학에서 통증(pain)이란 실질적 혹은 잠재적인 조직 손상이나 이 손상에 관련하여 표현되는 감각적이고 정서적인 불유쾌한 경험으로 정의됩니다. 이는 임상에서 가장 흔한 질병의 증상이며, 치료와 관리는 그 원인을 판정하고 유발인자 및 잠복인자를 완화시키는데 달려 있습니다.
1. 통증 경로
우선 통증은 우리 몸에서 어떤 경로로 전달되고 감지하는지 제법 딱딱하긴 하지만, 조금 살펴보겠습니다. (늘 하는 말이지만, 우리 몸과 질병에 대해 알면 알수록, 더 정확하고 더 빠르게 치료될 수 있기 때문입니다.)
우리 몸의 피부와 내부 장기에서 통각수용성 자극, 다시말해 통증을 유발하는 자극은 1차성 구심 뉴런의 말초 신경말단을 활성화하여, 척수 등에 있는 2차성 뉴런과 연접한 후 상행 경로를 통해 시상을 거처 뇌의 피질로 투사됩니다. 이들 상행성 뉴런들은 뇌간핵과 배측(ventrocaudal) 또는 내측(medial) 시상핵과 접속합니다. 그런데, 이러한 경로들은 대뇌변연계에 투사되는 과정에서 통증의 정신적 측면의 기저에 깔려 잠재하게 됩니다. 통증의 전달은 배근각 단계에서 세로토닌, 노르에피네프린, 그리고 몇몇 신경펩타이드를 포함한 bulbospinal route로 하행됨으로써 조절됩니다.
여기서 눈여겨 봐야 할 점은 통증 감각이 뇌에 전달되면서, 어떤 과정인지는 모르나 대뇌변연계에 투사되어 정신적 측면의 기저에 잠복한다는 사실입니다. 만성 통증 환자들은 대부분 우울증, 불면증, 신경 예민 등의 감정적인 상태에 있습니다. 이러한 정신적 불안정 상태는 오히려 통증 감각의 흥분성을 높일 수 있고, 그 결과 통증은 더욱 강렬해 집니다.
통증 환자들이 처방받는 진통제들은 조직의 염증반응을 감소시키거나(스테로이드, 비스테로이드성 소염제, 프로스타글란딘 합성억제제 등), 통증 전달을 방해하거나(마약성 진통제), 혹은 하행성 조정을 강화시키는(마약성 진통제와 항우울제) 작용을 한다고 합니다. 요즘 삼차신경통이나 대상포진후신경통에 잘 처방되는 항간질제(gabapentin, carbamazepine)는 말초신경 손상으로 일어나는 이질통증에 사용됩니다.
2. 통증의 분류
통증은 첫째 체성(somatic)[즉, 피부, 관절, 근육], 둘째 내장성(visceral), 혹은 셋째 신경병증성(neuropathic)[신경, 척수 경로, 혹은 시상의 손상] 기원을 갖고 있는데요, 각각의 특징은 아래 Table에 요약되어 있습니다.
이 중에 특히 신경병증성 통증에서의 증상은 또한 다음 몇가지 의학용어를 반드시 이해해야 합니다.
- 신경통(neuralgia): 삼차 신경통에서와 같이 단일신경의 경로 분포 상에 있는 통증,
- 지각부전(dysesthesia): 자발성, 불쾌한, 이상한 감각들,
- 통각과민 및 지각과민(hyperalgesia and hyperesthesia): 각각, 통감수용 반응 혹은 자극을 감각하는데 반응이 지나침,
- 이질통(allodynia): 진동으로 고통스러운 감각을 유발할 때처럼, 가벼운 기계적 자극을 고통스럽게 감지함. 감소된 통증감지는 저통각증(hypalgesia)이라 부르며, 통증이 부재할 때는, 무통각증(analgesia)으로 정의하기도 합니다. 작열통(causalgia)은 뚜렷하지 않은 경계를 가진 계속적으로 심한 타는 듯한 통증이며, 말초 신경에의 손상 후에 발생하는 교감성 신경계 기능장애(예를 들어 발한, 혈관성, 피부 그리고 체모의 변화 – 교감신경 기능장애)를 동반하게 됩니다.
이들 개념이나 용어들은 다소 어려울 수 있는데, 다시 말해서 우리 인체가 통증 감각을 인식하는 문턱값(역치, threshold)이 낮아져 무해한 수준의 자극에 대해 이상적으로 예민하게 느끼는 통증을 말합니다. 가장 극단적인 이러한 신경병증성 통증의 한 형태가 바로 복합부위통증증후군(CRPS)입니다. 삼차신경통이나 대상포진후신경통 등도 바로 신경병증성 통증, 즉 신경통에 해당합니다.
| 표: 침해수용성 및 신경병증성 통증의 특징 |
침해수용성 통증(Nociceptive pain)
내장인성 통증(Visceral pain)
신경병증성 통증(Neuropathic pain)
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3. 치료
일반적으로 양의학적인 약물치료의 경우,
⑴ 급성 체성통 : 중등도 이하라면 대개 비스테로이드성 소염제(예를 들어, 타이레놀, 아스피린 등), 비마약성 진통제로 치료를 시작하며, 마약성 진통제는 대개 중증 통증(말기 암환자, 심한 대상포진후신경통 등)일 때 사용됩니다.
⑵ 신경병증성 통증 : 만성적인 경우가 많아, 일반적인 비스테로이드성 소염제 등으로 관리하는 것은 어렵습니다. 아래의 약물들을 병행해서 사용하기도 합니다.
① 항경련제 : 신경병증성 통증이 있으면서 교감신경 기능장애가 적거나 없는 환자에서 사용하는데, 당뇨병성 신경병증, 삼차 신경통(불수의적 경련, 대상포진후신경통) 등입니다.
② 항우울제 : 통증 전달물질을 억제함으로써 모노아민 신경전달물질을 촉진시키는 작용을 한다고 합니다. 두통, 당뇨병성 신경병증, 대상포진후신경통, 비전형성 안면통, 만성 요통을 포함한 만성적인 통증이 있는 환자 관리에서 고려합니다.
한의학적인 치료로는,
⑴ 체성통의 경우, 침이나 뜸 혹은 부항(사혈) 등으로 치료를 하는데, 각각 부작용들은 매우 적은편이나 중등도 이상의 통증과 신경병증성 통증, 염증성 체성통에 빠른 효과를 기대하기엔 한계가 있는 것으로 사료됩니다. 이러한 경우 현대 한의학에서는 약침(소염 약침, 경락 약침, 태반 약침 등)이나 봉독 등이 좀 더 강력한 항염증 진통 효과가 있는 것으로 최근 여러 논문들에서 보고되고 있습니다.
⑵ 신경병증성 통증 : 역시 침, 뜸 등의 치료를 적용할 수 있으나, 효과가 완만한 편입니다. 아직 기전은 이해할 수 없으나 봉독 치료가 삼차신경통과 대상포진후신경통 등에 유의성있는 효과가 있습니다. 그런데, 한의학적 고전에 의하면 이러한 신경병증성 통증들은 담음이나 어혈,기혈허 등으로 진단하여 주로 한약이 사용되었음을 고찰하면, 과거에도 통증의 역치 저하가 개별 환자의 기력 허약, 원기 약화 등과 관련이 있는 것으로 해석했음을 유추할 수 있겠습니다.
4. 만성 통증
만성 통증은 일반적으로 3개월 이상 지속되는 통증을 의미합니다.
만성 통증은 양의학에서도 종종 진단하기 힘들며, 환자들은 감정적으로 비정상으로 보일 수 있습니다. 따라서 일반적인 통증 약물 치료에 의하여 효과가 없다면, 정신학적 행동학적 평가에 기초한 치료 즉 정신신경과적 치료로 Transfer하기도 합니다.
- 원인 : 몇몇 원인 혹은 인자들은 영구적이거나 혹은 계속 악화되는 만성 통증을 야기할 수 있습니다: ⒜ 완치 방법이 없는 고통스러운 질병(예, 관절염, 암, 편두통, 당뇨병성 신경병증), ⒝ 신체 질환에 의해 시작되고 치료된 후에도 지속되는 신경성 요소(예, 신경세포 혹은 교감신경 손상), ⒞ 정신적 상태 등.
- 치료 : 평가가 끝났으면, 만선 통증 환자에 대한 분명한 치료계획과 목표를 정하는 것이 좋습니다. 예를 들어, 밤에 잠을 잘 자게 하는 것, 쇼핑을 할 수 있게 하는 것, 혹은 다시 업무에 복구할 수 있도록 하는 것 등과 같은 실제적인 목표를 수립할 필요가 있습니다. 이는 환자가 치료 목표와 질병 치료의 한계를 이해하여 서로 노력하거나 행동을 조심하는 등 통증 유발을 예방하는 것에도 도움을 줄 수 있습니다. 또한 막연한 치료와 완치를 얘기할 때, 만족하지 못한 환자들은 이 병원 저 병원을 계속 전전하게 되는 ‘닥터 쇼핑’도 방지하여 경제적인 손실도 줄일 수 있겠습니다. 궁극적인 치료의 목적은 사실상 환자의 삶을 개선시키는데 있습니다.
(포스팅에 참고한 문헌 : 해리슨 내과학 등)
