이번 포스트의 주제는 “발목 관절 염좌에 대한 이해”입니다. 그런데, 발목 인대 염좌만이 우리의 발목에 고통을 주는 것이 아니기 때문에 인대 염좌 뿐만 아니라 활막염 등 거의 모든 질환에 대해 살펴보고 효과적인 치료법 까지도 제시하고자 합니다.
우선, 발목 관절에 생길 수 있는 여타 질환들을 크게 3종류로 분류해보고 각각을 간단히 살펴볼까 합니다,
- 첫째, 관절 자체의 질환
- 둘째, 관절 주위 조직의 질환
- 셋째, 신경병증성 장애
이상을 간단간단히 설명하되, 발목 인대 장애는 둘째인 관절 주위 조직의 질환에 속하므로 이 부분은 좀 더 자세히 설명하도록 하겠습니다.
1. 발목 관절 자체의 장애
먼저, 관절 자체의 질환으로 가장 흔한 것은 족관절 활막염입니다. 흔히 발목 관절염이라고 생각하시면 됩니다.
이 질환은 대부분의 원인이 발목 인대의 염좌로 인해 발목의 부종과 통증이 생기다가 오래 지속되거나 제대로 치료하지 못했을 때 발목 관절의 활막염으로 진행됩니다. 해당관절의 정확한 촉지 후 봉독치료가 가장 좋은 효과를 보이며, 때로는 자하거 약침(태반 약침) 치료도 우수합니다. 일반적으로는 발목 관절염이 류마티스 관절염처럼 원발성으로 생기는 경우보다는 대개 발목 인대를 다치고 나서 일정 시간이 지난 후 발목 관절의 활막에 염증이 생기는 2차성 병변이 흔하므로, 발목 인대를 다쳤을 때 적극적으로 치료할 필요가 있겠습니다.
발목 관절의 활막염이 또한 진행되면 연골의 약화와 마모(마찰)로 진행되어 발목의 심한 통증과 발목의 운동성의 제한 그리고 발목 관절의 비후로 진행되는데, 상당수의 환자들은 발목 관절염이 있어 장기간 고정하거나 소염진통제의 복용으로 약화되는 경우가 있습니다. 치료방법은 저농도에서 다소 고농도의 아피톡신 봉독 치료가 장기간 필요하며, 또한 한약도 필요할 수 있습니다.
2. 발목 관절 주위 인대 장애
둘째, 관절 주위 조직의 질환에 대해 살펴보면, 발목 주위에는 다수의 뼈(경골, 비골, 종골, 거골, 주상골, 입방골, 쐐기골 등)가 있고 이 뼈들을 연결하고 지지하는 인대 또한 많습니다. 인간은 직립하여 걷고 달릴 수 있어야 하므로 여러 인대들이 필요합니다.
편의상 발목 외측 부위(바깥쪽)의 인대와 내측 부위(안쪽)의 인대로 구분할까 합니다.
발목의 외측에는 크게 전거비인대(Anterior talofibular ligament, ATFL), 전경비인대(Anterior tibiofibular ligamnet 또는 전하경비인대 Anterior inferior tibiofibular ligament, AiTFL), 종비인대(Calcaneofibular ligamnet, CFL), 후거비인대(Posterior talofibular ligament) 등이 있습니다.
전거비인대는 발목 외측 인대 중에서 가장 손상이 잘 일어나는 인대로 거골과 비골을 이어주는 앞쪽 인대입니다. 주로 바깥쪽 복사뼈(복숭아뼈) 근처를 누르면 심한 통증을 느낍니다. 검사하는 방법은 앉거나 누운 상태에서 다리를 쭉 펴고 발을 내전(발바닥쪽으로 발가락을 쭉 펴는 동작)하여 인대 부위를 선택적으로 눌러보면 압통을 확인할 수 있습니다.
손상 당시 비록 멍(bruise)과 부종이 있어도 가열 침법을 쓰면 꽤 신속한 효과를 거둘 수 있습니다.
다음으로 잘 다치는 발목의 외측 인대는 전하경비인대입니다. 이 부위는 손상을 당하면 잘 낫지 않는 부위이기도 하는데, 위치적으로 발목 위쪽에 생기는 염좌라고 하여 ‘High-ankle sprain’이라고도 합니다. 이 인대는 경골과 비골을 앞쪽에서 이어주는 인대이지요.
이 전경비인대의 염좌는 단독으로 오는 경우도 있지만, 대개 전거비인대의 손상과 더불어 발생합니다. 위 사진에 의료용 사인펜으로 표시된 부분 중 위쪽 부위에 해당합니다. 사진의 3시 방향 “ㄷ”자 모양은 거골활차(목발골 도르래, Trochlea of Talus)입니다. 의외로 발목 외측 인대가 다칠 때 이 거골활차에도 압통이 나타나는 경우가 꽤 많습니다. 하지만 이 부위는 반드시 화침을 쓸 필요는 없지 않나 싶습니다.
침 삽입을 한 후 아래 사진처럼 열을 가합니다.
다음으로 소개한 발목 외측 인대 손상 부위는 종비인대입니다. 이 부위는 외측 복사뼈 바로 아래 지점이라고 보시면 됩니다. 발목을 정확하게 내반시키면 잘 압통처(tender point)를 잘 잡아낼 수 있습니다. 이 종비인대의 손상에는 유의해야 할 점이 하나 있는데, 간혹 견열골절(Avulsion fracture)가 생길 수 있어요. 그래서 화침 등의 시술 후에도 효과가 없다면 X-ray 검사를 다시 해 볼 필요가 있겠습니다.
이제는 발목 외측 인대 염좌의 마지막 부위인 후거비인대입니다. 발목 외측 복사뼈의 뒤부분인데요, 발목을 최대한 신전시키면서 동시에 내반시키면 연접부에서 압통을 잡아낼 수 있습니다. 다만 이 부위는 좀 발목 염좌의 진단상 조심해야 할 것이 있는데, 꽤 골절 빈도가 높은 부위이므로 반드시~ 반드시 X-ray를 확인해야 합니다. 간혹 X-ray 촬영 없이 이 부위가 아프다고 절뚝거리며 내원하시는 분들이 있는데요, 저도 진땀을 흘리기도 합니다.
X-ray를 찍지 않은 경우에는 오타와룰(Ottawa Ankle Rule)에 따라서 골절을 의심합니다.
즉, 좌측 도해가 발목의 외측을 표현한 것인데, A 영역(Posterior edge of tip of lateral malleolus, 즉 바깥 복숭아뼈 뒤쪽 부분)에서 통증이 나타나면서 보행에 장애가 있을 경우 골절의 빈도가 높다는 것입니다. 따라서 후거비인대의 염좌는 반드시 비골 골절을 배제해야 합니다.
한편 발목의 내측에는 외측과 달리 삼각인대(Deltoid ligament)의 이완이 가장 큰 문제가 됩니다.
삼각인대란 ① 경골과 거골을 연결하는 전, 후 경거인대(ant, & post tibiotalar ligament), ② 경골과 주상골의 안쪽면을 연결하는 경주상인대(tibionavicular ligament) ③ 경골과 종골을 연결하는 경종인대(tibiocalcaneal ligament)로 분류할 수 있는데, 모두 내측 복사뼈 아래에 부착하며 그 모양이 삼각형과 유사하다 하여 붙여진 이름입니다.
주로 발목을 위의 사진들처럼 외반시킬 때 통증이 생기고, 눌렀을 때 통증(혹은 jump-sign)이 생깁니다. 위의 사인펜으로 표시한 부분들을 참조해주세요!
대체로 발목 외측보다는 상대적으로 손상이 덜한데, 주로 스포츠 손상(예컨대, 축구 경기 중 태클, 보드타다가 다치거나 등)의 경우에는 거골이나 입방골, 종골까지 압통이 넓어지기도 합니다. 위의 사진의 주인공은 보드를 타시다가 여러 차례의 발목 인대를 다친 환자분입니다. 이처럼 운동으로 인해 생긴 삼각인대의 손상은 다소 범위가 넓어 침을 20~30개 이상 삽입해야 할 수 있답니다.
일단 압통점(tender points)을 정확히 확인 후 표시하고, 베타딘으로 소독을 합니다.
그 후에는 약 0.9~1.0cm 정도의 간격으로 침을 삽입합니다. 삽입 후 건골막연접부까지 최대한 서서히 침을 자입합니다.
그 후 불꽃의 조절이 되는 라이터로 침체에 열을 가열합니다. 최대한 신중히 천천히 그리고 환부를 확인하면서 화상이 생기지 않도록 합니다.
화침 가열이 끝나면 침을 제거하고 다시 소독을 한 후 거즈로 보호해줍니다.
발목의 내측에도 골절과 감별해야 할 부위가 있는데, 주상골(navicular bone)과 내측 복사뼈 후방 부위(posterior edge or tip of medial malleolus)입니다.
그리고, 인대는 아니지만 전경골근이나 비골근 건초염으로 발목이 아프게 느껴질 수 있습니다.
전경골근의 건초염은 주로 발목의 앞쪽에서 발생하며, 발목을 신전할 때(즉 쭉~ 펼 때) 통증이 나타납니다. 비골근 건초염은 바깥쪽 복사뼈와 아킬레스건 사이에 부종의 형태로 나타나며 통증이나 운동장애는 그리 심하지 않습니다. 다만 내측 혹은 외측 인대의 손상과 병행해서 다치는 경우에는 통증을 호소할 수 있습니다.
이 장애들은 외상보다는 주로 과용(많이 쓰는 것), 압박(하이힐이나 불편한 신발 등)으로 생기는 경우가 많고, 허리 천골의 신경근병과 관련있다는 특징이 있습니다.
3. 허리 척추에서 시작된 통각과민으로서 발목 통증
마지막으로 발목에 통증을 야기하는 원인으로서 허리 척추의 장애를 들 수 있습니다. 최초로 발목을 삐끗하거나 손상을 입었을 때 제대로 치료가 되지 않거나 손상 당시 허리 척추 쪽으로 충격이 전달되거나 혹은 평소 허리가 좋지 않은 경우가 여기에 해당하겠습니다. 이런 경우들은 대체로 요추에서 기인한 이질통(allodynia) 혹은 통각과민(hyperalgesia)일 가능성이 높습니다. 특징적으로 이 장애를 가진 발목 인대 통증 환자들은 운동하거나 움직일 때가 아니라 가만히 앉아 있을 때 발목이 아프다, 통증이 딱 한 두 군데가 아니라 여러 군데이면서 통증의 증감 등 변화가 심하다, 통증이 돌아다닌 듯 하다 라고 호소합니다.
그리고 이런 환자들의 발목 인대나 관절을 치료하는 도중에 환자들은 허리나 엉치가 아파졌다고 말하기도 합니다. 환자들은 이런 경우 한 쪽 발목이 좋지 못해 골반이 틀어져 허리가 아프게 된 것이라고 생각하고 아픈 발목에 저주를 퍼붓거나, 발목 치료를 잘 하지 못한 의사들을 질책하기도 합니다.
어찌되었건 만성적인 발목 인대-관절 통증은 허리 척추와 신경근에 대한 치료가 반드시 병행되어야 하며, 가장 좋은 치료법은 바로 면역 아피톡신 봉독요법이 되겠습니다. 허리 척추 분절의 이상과 그로 인한 신경근의 병증은 해당 발목의 관절 뿐만 아니라 인대 등 연부조직의 약화를 악화 혹은 지속시키는 인자가 되므로 만성적인 발목 인대 환자들은 척추에 대한 관리(여러 가지 중에서 특히나 오래 앉아 있지 않기, 장거리 자가 운전 피하기 등)가 필수적일 것입니다. 때에 따라서는 요추 뿐만 아니라 흉추까지 2차적 분절 관계에 입각해 치료를 해야 하는 경우도 있습니다.
이러한 경우에는 발목 인대-관절의 문제와 요추는 모두 치료해야 합니다.
많은 발목 인대 손상 환자들은 장기간 그들의 발목이 낫지 않는 이유를 계속해서 발목에서만 찾으려고 노력합니다. 그래서 비싼 MRI를 반복해서 찍고 또 낫지 않아 다른 병원에 가서 또 MRI를 찍고 덧붙여 초음파 검사를 하고, 또한 양방 정형외과, 병원에서는 각종의 질병들과 치료법을 제시합니다. 충돌증후군, 미세천공술, 프롤로, DNA주사 등등.
하지만 이렇게 난치성의 발목 인대 환자들의 다수는 척추에 면역봉독 등의 치료로 꽤 효과적으로 반응을 보입니다.
마지막으로 엉덩이 근육의 하나인 이상근(Piriformis muscle) 문제로 이상근증후군에 의한 좌골신경통 증상으로 발목 통증이 생길 수 있음을 덧붙입니다. 이 증후군에 의한 발목 통증은 주로 통각과민, 피로감이나 발이 무겁다, 내 발 느낌이 아니다 등 감각이상의 형태로 호소합니다.
만성 발목 인대 통증 환자분들이 이 포스트를 읽으신다면(물론 아직도 고생한다는 전제에서), 일정 기간 발목 자체에 대한 치료를 했음에도 불구하고 보행시 통증, 무력감, 감각이상 등으로 고생하신다면 허리 쪽으로 치료의 관점을 바꾸어 보는 것도 좋을 것 같습니다.
정리하자면, 만성적인 발목 통증의 치료에 있어서
- 발목 관절염(활막염) : 해당 관절의 압박시 통증과 관절 열감, 부종이 생김. 치료법은 피하 혹은 활막내 면역 아피톡신 봉독치료.
- 발목 인대의 이완 : 해당 인대의 촉지와 압통을 확인. 치료법은 가열 화침
- 그래도 낫지 않는 만성적인 발목 통증 : 허리 척추 분절의 이상을 확인(분절 검사 혹은 MRI 등). 치료법은 요추부 면역 아피톡신 봉독요법(고농도) 및 발목의 국소 치료.
